Le signe POT-PUFF : un indicateur angiographique clé en angioplastie de bifurcation

Le signe POT-PUFF émerge comme un marqueur angiographique décisif dans le contexte spécifique de l'angioplastie de la bifurcation, où des techniques précises et fiables sont cruciales pour évaluer la malapposition du stent lors de l'utilisation de la technique d'optimisation proximale (POT) dans les lésions de bifurcation coronaire. Ce signe se base sur la progression du produit de contraste à travers le ballon du POT gonflé, offrant ainsi un indice visuel du risque accru de malapposition dans la branche mère, ce qui est particulièrement pertinent lorsque l'accès aux techniques d’imagerie intracoronarienne est limité ou inexistant [1]. Il joue un rôle clé dans l'évaluation de l'apposition du stent lors de l'application de la technique d'optimisation proximale (POT) dans les lésions de bifurcation coronaire. En outre, le signe POT-PUFF se distingue comme une méthode sans surcout, simple et objectif pour évaluer la malapposition du stent.

L'identification précoce des signes de malapposition via le signe POT-PUFF permet de s'assurer de la bonne apposition des mailles du stent permettant un refranchissement aisé et qui pourrait contribuer à des résultats cliniques améliorés. Cet article se penchera sur la méthodologie et l'application du signe POT-PUFF, en mettant en lumière ses valeurs diagnostique versus l'etalon or (l'OCT).

L'importance de la bifurcation coronaire dans les angioplasties.

Les bifurcations constituent une part importante, représentant 15 à 20 %, des procédures en cardiologie interventionnelle, soulignant ainsi leur rôle crucial dans les interventions coronaires percutanées (PCI).[2]La complexité des lésions de bifurcation coronaire exige une approche stratégique pour garantir des résultats cliniques optimaux. Parmi les techniques utilisées, on distingue plusieurs stratégies adaptées à ces lésions complexes.

• Stenting provisionnel L'une des PCI strategies recommandées pour la majorité des bifurcations consiste à insérer un stent dans la branche principale et, si nécessaire, à effectuer un traitement complémentaire de la branche secondaire.[2]

• Technique DK-crush Une autre technique de stent implantation commence par le stenting de la branche secondaire, suivi par celui de la branche principale, et se conclut par un ballon de kissing final. Cette méthode est conçue pour minimiser la distorsion de l'ostium du stent de la branche secondaire et pour réduire le risque de thrombose et de resténose du stent.[3]

• Technique Culotte Une autre approche pour traiter les lésions de bifurcation, bien que non mentionnée dans les points clés, est reconnue pour sa capacité à maintenir l'accès aux deux branches, soulignant ainsi sa pertinence clinique.

Les essais cliniques, tels que DKCRUSH-II, DKCRUSH-III et DKCRUSH-V, ont démontré l'efficacité de la technique DK-crush, en particulier pour les bifurcations du tronc commun, mettant en évidence une approche spécifique pour les cas complexes et soulignant l'importance d'un suivi clinique rigoureux.[3] En outre, une étude rétrospective chinoise a révélé que 13 % des patients traités avec succès par angioplastie pour des lésions de bifurcation du tronc commun présentaient une ischémie résiduelle, associée à un risque accru d'événements cardiaques indésirables sur trois ans.[4]Cela souligne l'importance de l'évaluation physiologique après PCI sur les lésions de bifurcation du tronc commun pour confirmer le succès fonctionnel, même si les résultats anatomiques semblent satisfaisants, et renforce la nécessité d'un suivi clinique approfondi.[4].

Pour la majorité des lésions de bifurcation, la stratégie provisionnelle est privilégiée et recommandée. Cependant, des stratégies à deux stents sont envisagées dès le départ pour certains patients présentant des lésions de bifurcation complexes, impliquant une branche secondaire sévèrement malade avec un large territoire de distribution et/ou des angles défavorables, ce qui met en lumière les stratégies spécifiques d'angioplastie.[5] Ces informations soulignent l'importance d'une évaluation minutieuse et d'une sélection stratégique des techniques de stenting pour améliorer les résultats cliniques dans le traitement des bifurcations coronariennes, mettant en exergue leur pertinence clinique.

Le signe POT-PUFF : Méthodologie et application

Le signe POT-PUFF est une technique angiographique innovante utilisée pour confirmer l'optimisation idéale du stent après la technique d'optimisation proximale (POT) dans les angioplasties des lésions de bifurcation, garantissant ainsi une apposition de stent précise et améliorant l'efficacité de l'angiographie coronaire.[1] Cette technique repose sur la progression du produit de contraste à travers le ballon POT gonflé pour évaluer l'opacification coronaire distalement.[1]

POT Puff: L'étape initiale implique simultanément la dilatation du ballonnet d'endoprothèse et l'injection de produit de contraste pendant l'angiographie coronaire pour déterminer si le ballon choisi pour le POT est au diametre adequa.[6].

POT Puff +: Si le produit de contraste franchit le ballon inflaté et est visualisé en distalité, cela indique un signe POT Puff positif, nécessitant l'application d'un ballon plus grand en diametre pour permettre la bonne apposition de stent.[8].

POT-Puff - : Si la progression du produit de contraste est bloqué au niveau proximal du ballon inflaté, le signe STENT PUFF est négatif, le POT est bien appliqué.[8].

Développée par une équipe de médecins de divers hôpitaux et universités en France et en Suisse, cette technique met en avant ses origines et son application clinique à remporté le PCR got Talent à EuroPCR.[7] Le signe POT-PUFF se distingue par sa capacité à offrir une confirmation visuelle de l'optimisation du stent, sans coûts supplémentaires, présentant ainsi une méthode à la fois sûre et efficace pour identifier la malapposition du stent dans le segment POT.[6].

Taux de malapposition comparé à l'imagerie endocoronaire

La malapposition du stent, caractérisée par un espace entre la surface des struts du stent et la paroi artérielle supérieur à l'épaisseur du strut lui-même, est relativement fréquente, avec des taux rapportés de 25 à 62% des lésions stentées, et est un facteur de risque connu pour la thrombose du stent.[10] Cette condition peut avoir des implications significatives sur les résultats cliniques, notamment en ce qui concerne la thrombose du stent. Bien que les études histologiques virtuelles suggèrent un lien important entre la malapposition du stent et la ST, les études cliniques montrent des résultats variés, soulignant l'importance de la prévention de la thrombose du stent dans la gestion des patients.[10]

Comparé à l'OCT, La sensibilité, la spécificité, la valeur prédictive positive, la valeur prédictive négative, l'exactitude et les rapports de vraisemblances du signe POT-PUFF pour un seuil de 200 μm étaient respectivement de 78%, 91%, 71%, 94%, 88% et soulignent l'importance de ces mesures dans l'évaluation.[7] Les likelihood ratios positifs et négatifs pour un seuil de 200 µm étaient impressionnants, s'établissant à 8,5 (4,9-14,7) et 0,3 (0,1-0,4) respectivement, mettant en évidence leur valeur diagnostique.[7] L'aire sous la courbe (AUC) pour le seuil de 200 µm était de 0,84±0,04, démontrant une précision remarquable dans l'évaluation de cette mesure.[7] Cette technique a prouvé son efficacité dans toutes les procédures et a révélé une corrélation significative avec la malapposition du stent, soulignant l'importance de l'apposition du stent dans le succès des interventions.[7].

Limitations et considérations pratiques

Bien que le signe POT-PUFF offre une méthode innovante pour l'évaluation de l'optimisation du stent dans les interventions coronaires percutanées, il est crucial de considérer ses limitations:

• L'étude n'a pas inclus les lésion du tronc commun

• L'imagerie endocoronaire donne plus d'information que le signe POT Puff sur l'apposition complete du stent, les dissections de bord etc..

En résumé, bien que le signe POT-PUFF marque un progrès dans l'évaluation de l'optimisation du stent, il est crucial de prendre en compte ses limites et d'envisager l'intégration de technologies complémentaires telles que l'IVUS et l'OCT pour une analyse plus approfondie et précise, renforçant ainsi la pertinence clinique des interventions coronaires percutanées.[12].

Conclusion

Au fil de cet article, nous avons mis en lumière l'importance et l'application du signe POT-PUFF comme un indicateur angiographique essentiel, qui se révèle être une méthode à la fois gratuite, simple et sécure pour évaluer la malapposition du stent pendant les interventions coronaires percutanées sur les bifurcations. Ce marqueur se distingue par sa simplicité, son accessibilité financière et sa fiabilité, en particulier dans les situations où l'imagerie avancée n'est pas disponible. Son intégration dans la pratique clinique promet d'etre un reflexe incontournable pour l'optimisation du stent et met en évidence son potentiel à améliorer les résultats cliniques pour un spectre étendu de patients.

Dans ce cadre, il est crucial de souligner la nécessité d'une évaluation méticuleuse et d'une sélection stratégique des techniques de stenting pour optimiser les résultats cliniques dans le domaine des soins de santé. Bien que des outils complémentaires tels que l'IVUS et l'OCT fournissent des informations détaillées sur la malapposition du stent, le signe POT-PUFF se présente comme un outil précieux et accessible, en particulier pour les pays en développement, renforçant sa pertinence clinique. L'adoption de cette méthode, jumelée à une connaissance approfondie des techniques d'optimisation des stents pour les interventions de bifurcation PCI, est fondamentale pour le progrès de la cardiologie interventionnelle et l'amélioration des soins aux patients avec des lésions de bifurcation coronarienne.

Références

[1] - https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC10502443/
[2] - https://www.cardiologie-pratique.com/journal/article/0033786-traitement-bifurcations-coronaires-quelle-technique-reference
[3] - https://www.thema-radiologie.fr/actualites/3550/innovations-pour-le-traitement-percutane-des-bifurcations-coronaires-en-video.html
[4] - https://francais.medscape.com/voirarticle/3610197
[5] - https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9707482/
[6] - https://jag.journalagent.com/tkd/pdfs/TKDA_52_1_77_78.pdf
[7] - https://eurointervention.pcronline.com/article/the-pot-puff-sign-an-angiographic-mark-of-stent-malapposition-during-proximal-optimisation
[8] - https://www.youtube.com/watch?v=hJuqNQ-w83Q
[9] - https://www.researchgate.net/publication/369036776_The_POT-PUFF_sign_an_angiographic_mark_of_stent_malapposition_during_proximal_optimisation
[10] - https://www.acc.org/Latest-in-Cardiology/Articles/2017/04/26/08/01/Pathological-and-Observational-Assessment-of-the-Early-Late-and-Very-Late-Outcomes
[11] - https://www.revespcardiol.org/en-illuminating-insights-into-stent-thrombosis-articulo-S1885585717303262
[12] - https://smf.swisshealthweb.ch/fileadmin/assets/SMF/2024/fms.2024.1327157427/fms-2024-1327157427.pdf
[13] - https://www.pcronline.com/Cases-resources-images/Tools-and-Practice/My-Toolkit/2020/performing-Proximal-Optimization-Technique
[14] - https://www.universimed.com/ch/article/contenu-en-francais/les-50988
[15] - https://www.cureus.com/articles/178029-the-pot-puff-sign-a-new-angiographic-indicator-of-stent-malapposition-during-proximal-optimization-therapy

POT Puff

6 minutes pour décrire ce nouveau signe angiographique dans le traitement des bifurcations coronaires par angioplastie