Les défis de l'angor vasospastique

L'angor vasospastique, également connue sous le nom d'angor de Prinzmetal constitue un type de douleur thoracique provoquée par des spasmes des artères coronaires, posant des défis uniques en termes de diagnostic et de gestion pour les cardiologues [1][2]. Cette manifestation de l'angor, symptomatique de l'ischémie myocardique, se distingue par une douleur ou un malaise au niveau de la poitrine, souvent décrit comme une pression lourde ou une sensation d'étau [3].
Dans le traitement de l'angine vasospastique, divers facteurs tels que le tabagisme, la consommation de cocaïne et l'utilisation de certains médicaments sont reconnus comme déclencheurs potentiels des spasmes coronaires, rendant la gestion de cette condition complexe et nécessitant une approche personnalisée [3]. La compréhension approfondie des symptômes de l'angor, des mécanismes de l'angor vasospastique, ainsi que des options avancées en matière de diagnostic et de traitement, est cruciale pour améliorer les résultats pour les patients [3][7].

Qu'est-ce que l'angor vasospastique ?

L'angor vasospastique est caractérisé par une douleur thoracique causée par un spasme dans une artère coronaire épicardique [2][8]. Ce type d'angine se manifeste généralement au repos, souvent pendant la nuit, et plus rarement lors d'efforts physiques[2]. Les symptômes incluent typiquement une douleur thoracique qui peut être décrite comme une pression, une lourdeur, une tension ou une sensation de compression, et cette douleur peut irradier vers les épaules, les bras, le cou, la mâchoire ou le dos [6][27].

Symptômes Associés

1. Essoufflement

2. Nausée

3. Transpiration

4. Anxiété

Les spasmes sont souvent déclenchés par des facteurs tels que le stress ou le froid [6]. Ils sont pensés être dus à une dysfonction dans la régulation du tonus musculaire lisse des artères coronaires, avec une disponibilité réduite de l'oxyde nitrique et une sensibilité accrue aux vasoconstricteurs [7]. En plus de la douleur thoracique, l'angor vasospastique peut être associé à des phénomènes de Raynaud ou des migraines dans le contexte de troubles vasomoteurs généralisés [8].

Facteurs Déclencheurs

• Tabac

• Drogues (ex. cocaïne, amphétamines)

• Alcool

• Certains médicaments (ex. sumatriptan)

• Stress

• Hyperventilation [8]

Bien que l'exercice ne semble pas jouer un rôle dans le déclenchement de l' angor vasospastique, les attaques tendent à se reproduire régulièrement à certains moments de la journée [2][8]. Malgré le potentiel de complications sévères telles que l'infarctus du myocarde ou les arythmies ventriculaires, le pronostic des spasmes coronariens est généralement bon [9].

Diagnostic de l'angor vasospastique

Le diagnostic de l'angor vasospastique commence souvent par une suspicion clinique, notamment lorsqu'une élévation du segment ST est observée pendant une crise [2]. Cependant, entre les crises, l'électrocardiogramme (ECG) peut se révéler normal [2]. Pour confirmer le diagnostic, des tests de provocation avec de l'ergonovine ou de l'acétylcholine sont utilisés, ces agents étant capables de déclencher un spasme des artères coronaires [2].

Tests de Provocation et Identification du Spasme

1. Test au Méthergin® (ergonovine): Utilisé pour induire un spasme lors d'une angiographie coronarienne, permettant de visualiser le spasme en temps réel [8].

2. Test à l'acétylcholine: Similaire à l'ergonovine, ce test provoque également un spasme qui peut être observé lors d'une angiographie [2].

Techniques d'Imagerie et Examens Complémentaires

• Coronarographie: Utilise un colorant spécial et des rayons X pour visualiser les artères coronaires et détecter toute obstruction ou rétrécissement [10], [13].

• En plus de ces tests spécifiques, l'histoire clinique du patient et un examen physique approfondi sont essentiels pour diagnostiquer l'angor pectoris et évaluer les facteurs de risque tels que l'hypertension, le diabète, la dyslipidémie, le tabagisme et les antécédents familiaux de maladie coronarienne [4].

La confirmation du diagnostic d'angor vasospastique se fait typiquement lorsque le spasme est provoqué pendant les tests lors d'une coronarographie [10].

Traitement et gestion

Médicaments couramment utilisés

1. Bloqueurs des canaux calciques : Parmi les traitements de première ligne pour l'angine vasospastique, on retrouve des médicaments tels que le nifédipine, le vérapamil et le diltiazem, qui aident à vasodilater les muscles lisses des artères coronaires [1][12].

2. Nitrates : Utilisés pour traiter les épisodes aigus, les nitrates NATISPRAY dilatent les vaisseaux, prévenant ainsi les spasmes des artères coronaires [1][12].

3. Nicorandil : Ce vasodilatateur est indiqué en cas d'échec des autres traitements, de leurs effets secondaires ou de contre-indications. Cependant, il peut provoquer des ulcères de la peau ou des muqueuses, parfois plusieurs mois ou années après le début du traitement [1].

Modifications du mode de vie et prévention

• Éviter les déclencheurs : Il est crucial d'éviter le tabagisme, le stress et les températures froides pour réduire la fréquence et la gravité des crises d'angine [1][12].

• Adoption d'un mode de vie sain pour le cœur : Pratiquer régulièrement de l'exercice, adopter une alimentation équilibrée et gérer le stress sont des mesures qui améliorent la santé cardiovasculaire globale et diminuent le risque d'angine vasospastique [12].

Approches thérapeutiques complémentaires

• Nitroglycérine : Administrée de manière sublinguale, la nitroglycérine soulage rapidement l'angine vasospastique, tandis que les bloqueurs des canaux calciques préviennent efficacement les symptômes [2].

• Traitement combiné : L'approche thérapeutique actuelle inclut souvent des doses élevées de bloqueurs des canaux calciques, souvent en combinaison, et des nitrates pour les épisodes aigus [7].

• Interventions en cas de cas sévères : Dans les cas graves, une procédure telle que l'angioplastie peut être nécessaires [6].

Médicaments à éviter

• Bêta-bloquants : Certains médicaments sont généralement contre-indiqués car ils peuvent exacerber les spasmes des artères coronaires [6][7][8].

Perspectives et prévention

Recherche future et stratégies de prévention

La recherche continue de dévoiler les facteurs génétiques et environnementaux influençant les spasmes vasculaires, essentiels pour la prévention de l'angine vasospastique. Une étude a identifié un locus sur le chromosome 10q11 associé à un risque accru de cette condition [5]. De plus, l'exposition à la pollution atmosphérique, notamment les particules fines, a été liée à une incidence plus élevée de l'angine vasospastique [5].

Rôle de la dysfonction endothéliale et de l'inflammation

Les chercheurs examinent également comment la dysfonction endothéliale et l'inflammation contribuent à la pathogenèse de l'angine vasospastique. Cette approche pourrait mener à de nouvelles stratégies thérapeutiques ciblant ces processus pathologiques [5].

Nouvelles approches thérapeutiques

Les agonistes des récepteurs CB2, qui modulent le tonus vasculaire et l'inflammation, montrent des résultats prometteurs dans les études précliniques pour la prévention de l'angine vasospastique. Des recherches supplémentaires sont nécessaires pour évaluer leur sécurité et efficacité chez l'humain [5]. La médecine personnalisée, qui inclut l'identification de facteurs de risque génétiques et l'adaptation des traitements en conséquence, représente également une voie prometteuse pour la recherche future [5].

Directions de recherche futures

Il est crucial de comprendre la base génétique et moléculaire de l'angine vasospastique, de développer des traitements plus efficaces pour prévenir ou réduire la gravité des spasmes, et d'explorer le lien potentiel entre l'angine vasospastique et d'autres conditions comme les migraines et le phénomène de Raynaud [7].

Conclusion

À travers les défis du traitement de l'angor vasospastique. Les cardiologues doivent rester vigilants aux symptômes atypiques de l'angor et aux différents déclencheurs potentiels, en s'appuyant sur un diagnostic précis et une compréhension approfondie des mécanismes sous-jacents pour informer les stratégies de traitement. Cette approche comprend l'utilisation judicieuse de médicaments, l'adoption de modifications du mode de vie.

Références

[1] - https://www.ameli.fr/assure/sante/themes/angine-de-poitrine-angor/comprendre-angine-poitrine
[2] - https://www.msdmanuals.com/fr/professional/troubles-cardiovasculaires/coronaropathie/angor-vasospastique
[3] - https://sante.journaldesfemmes.fr/fiches-maladies/2686185-spasme-coronarien-symptomes-causes-traitement-ecg-definition/
[4] - https://lemedecinduquebec.org/Media/78144/047-054ESSIAMBRE0503.pdf
[5] - https://www.has-sante.fr/jcms/p_3279181/fr/guide-du-parcours-de-soins-syndrome-coronarien-chronique
[6] - https://www.msdmanuals.com/fr/professional/troubles-cardiovasculaires/coronaropathie/angor
[7] - https://www.lexipatho.fr/31-angor-de-prinzmetal
[8] - https://www.tvcjdc.be/fr/article/22908469/
[9] - https://www.realites-cardiologiques.com/2020/03/20/angor-spastique%E2%80%89-epidemiologie-physiopathologie-diagnostic-et-traitement/
[10] - https://www.giphar.fr/nos-conseils/maladies/problemes-cardiaques/angine-poitrine/langine-de-poitrine-un-symptome-qui-doit-amener-a-consulter
[11] - https://pharmactuel.com/index.php/pharmactuel/article/view/1472/1689
[12] - https://www.has-sante.fr/jcms/c_534287/fr/guide-parcours-sur-la-maladie-coronarienne

[13] - https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S1875213623001924?via%3Dihub