PCI avant ou après TAVI ? L'importance de l'accès coronaire

La cardiologie a été transformée par le remplacement valvulaire aortique par cathéter (TAVI), une procédure invasive qui a révolutionné le traitement des valves aortiques. La capacité d'accéder aux artères coronaires après TAVI est devenue cruciale, surtout lorsqu'il s'agit de traiter la dégénérescence structurelle d'une bioprothèse aortique par l'implantation d'une seconde bioprothèse.[1]L'actualité en cardiologie, notamment en angioplastie et coronarographie, met en évidence l'importance de la revascularisation et de la sélection de la valve aortique adéquate. Ces interventions soulignent le rôle essentiel de l'ostium coronaire pour le succès du TAVI.[1].

En cardiologie, face aux défis de maintenir l'accès coronaire après TAVI, un algorithme prédictif a été mis au point. Il évalue le risque d'occlusion coronarienne aiguë et la faisabilité de l'accès coronaire futur après une procédure TAVI-dans-TAVI, en tenant compte de l'anatomie de la racine aortique via tomodensitométrie.[1]L'évolution continue dans le domaine du TAVI, mettant l'accent sur l'importance d'un accès coronaire optimal.[1].

L'importance de préserver l'accès coronaire dans le TAVI

Dans le domaine de la cardiologie, préserver l'accès coronaire pendant le TAVI est vital pour éviter les complications cardiovasculaires graves, comme l'obstruction coronaire, qui peut s'avérer fatale.[3]. Voici quelques points clés à considérer :

• Facteurs de risque d'obstruction coronaire Les interventions de valve-dans-valve en cardiologie présentent un risque accru d'obstruction coronaire (2,3 %). Les facteurs prédictifs de ce risque pour le coeur incluent le sexe féminin, un sinus de Valsalva de petite taille et une distance inférieure à 10 mm entre la valve implantée et l'ostium coronaire.[3].

• Alignement commissural En cardiologie, un alignement commissural précis est impératif pour assurer un accès coronaire optimal et une fonction adéquate de la valve aortique transcathéter. Le système d'implantation CoreValve Evolut R/Pro et Navitor, par exemple, préconise une insertion via l'artère fémorale commune avec des ports de rinçage positionnés à 3 heures pour garantir cet alignement et prévenir le chevauchement avec l'ostium coronaire.[3].

• Techniques et dispositifs favorisant l'accès

• La valve balloon expandable Edwards, reconnue dans le domaine de la cardiologie, se distingue par sa structure annulaire et métallique courte, offrant ainsi un accès coronaire facilité.

• Dans le champ de la cardiologie, la valve autoexpandable CoreValve Evolute se caractérise par sa conception supra-annulaire et une structure élevée, dotée des tailles de cellules les plus fines pour une performance optimale.

• La valve autoexpandable ACURATE Neo, prisée en cardiologie, présente une structure supra-annulaire élevée avec des cellules de largeur optimisée, ce qui améliore l'accès aux ostiums coronaires lors des interventions.[3].

• La valve Navitor autoexpandable, un produit phare en cardiologie, est conçue avec une structure annulaire haute et des cellules larges, ce qui permet également un meilleur accès coronaire pour les praticiens.

• La procédure BASILICA, une avancée en cardiologie, emploie une technique électrochirurgicale transcathéter pour lacérer les ostiums coronaires, assurant ainsi le maintien du flux sanguin vers les artères coronaires après l'implantation de la valve et prévenant l'occlusion coronaire.[3].

• Les stents cheminée, une solution de secours en cardiologie, sont considérés comme une technique acceptable pour les patients avec une occlusion artérielle coronarienne établie et pour ceux sans protection coronaire préalable.[3].

• Nous avons développé une évaluation par guide FFR piégé pendant la procédure de TAVI, qui s'avère être une méthode sûre et simple d'utilisation dans le domaine de la cardiologie.

Dans le domaine de la cardiologie, les stratégies et dispositifs mis en œuvre soulignent combien la planification préprocedurale et la sélection méticuleuse du dispositif sont cruciales pour maintenir l'accès coronaire, un facteur clé pour le succès à long terme du TAVI.[3].

Stratégies pour garantir un accès coronaire optimal

Pour assurer un accès coronaire optimal lors des interventions de TAVI, une gamme de stratégies et de considérations techniques en cardiologie doivent être méticuleusement prises en compte.

• Utilisation de l'imagerie préprocedurale et marqueurs spécifiques:

• En cardiologie, l'utilisation de scanners CT préproceduraux est essentielle pour déterminer les projections fluoroscopiques adaptées à chaque patient, facilitant ainsi la visualisation des commissures de la valve aortique native.[4].

  • L'identification précise des marqueurs fluoroscopiques spécifiques aux bioprothèses est un élément crucial en cardiologie pour localiser les néocommissures prothétiques avant le déploiement de la valve.[4].

• Choix et déploiement du dispositif TAVI:

• Les dispositifs TAVI, dans le champ de la cardiologie, nécessitent des manœuvres spécifiques pour un déploiement optimal, comme le positionnement des néocommissures à l'endroit où se chevauchent les cusps coronaires droit et gauche.[4].

  • Pour le TAVI SAPIEN 3/Ultra, un produit phare en cardiologie et dans la gamme des valves Sapien, l'alignement commissural reste inchangé indépendamment de l'orientation du crimping, alors que pour les TAVI CoreValve/Evolut, le marqueur distinctif en forme de chapeau est clairement visible sous fluoroscopie avant le déploiement.[4].

  • Les TAVI ACURATE neo / neo 2 présentent trois poteaux commissuraux facilement identifiables sur la vue fluoroscopique une fois déployés [4].

  • Les TAVI Navitor, intégrant des avancées en cardiologie, disposent également de repères des commissures qui autorisent la recapture de la valve en cas de mauvais alignement, assurant ainsi une plus grande précision dans la procédure.

• Considérations sur la profondeur d'implantation et la maladie coronarienne:

  Assurer une profondeur d'implantation TAVI plus basse est cruciale en cardiologie pour garantir l'accès coronaire pendant les procédures de TAVI, un aspect fondamental pour le succès de l'intervention.[6] au risque du trouble conductif majoré.

  • La maladie coronaire est fréquente chez les patients subissant un TAVI en cardiologie, avec environ la moitié de tous les patients affectés, soulignant l'importance d'une évaluation cardiaque approfondie.[3].

  • En cardiologie, Lateef et al. suggèrent que l'angioplastie pour une CAD sévère avant le TAVR n'offre pas d'avantage clinique. Au contraire, une revascularisation complète, évaluée par les scores SYNTAX recalculés après la procédure, pourrait être plus bénéfique.[3].

Ces stratégies en cardiologie mettent en lumière l'importance de la planification préprocedurale, du choix judicieux du dispositif TAVI, et de l'adaptation des techniques d'implantation pour préserver un accès coronaire sans entrave, essentiel pour le succès à long terme des interventions de TAVI.[3][4][6].

Défis et considérations cliniques

Face aux défis cliniques en cardiologie pour optimiser l'accès coronaire après TAVI, il est impératif de prendre en compte plusieurs considérations stratégiques.

• Jeunes patients et interventions coronaires futures :

• En cardiologie, les patients plus jeunes ont une probabilité plus élevée de nécessiter des interventions coronaires futures, rendant l'accès coronaire optimal crucial pour les résultats à long terme.[6].

  • L'approche en une seule étape en cardiologie peut aider à réduire l'utilisation d'accès artériel de grand calibre, minimisant potentiellement les événements indésirables et améliorant les résultats cliniques.[10].

• Alignement commissural et imagerie préprocedurale :

• Un alignement commissural précis pendant le TAVI est crucial, ayant des répercussions cliniques notables, en particulier pour les patients jeunes en cardiologie qui font face à un risque élevé de complications dues à la pathologie de la valve aortique et aux maladies coronariennes.[8].

  • Un protocole d'imagerie préopératoire, intégrant la co-registration CT-fluoroscopie, a été établi et reconnu en cardiologie pour évaluer avec plus de finesse le risque de dégénérescence structurelle de la valve et de défaillance valvulaire.[11].

Références

[1] - https://eurointervention.pcronline.com/article/tavr-in-tavr-and-coronary-access-the-importance-of-pre-procedural-planning
[2] - https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9724942/
[3] - https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC10381891/
[4] - https://eurointervention.pcronline.com/article/management-of-coronary-artery-disease-in-patients-undergoing-transcatheter-aortic-valve-implantation-a-clinical-consensus-statement-from-the-european-association-of-percutaneous-cardiovascular-interventions-in-collaboration-with-the-esc-working-group-on-cardiovascular-surgery
[5] - https://www.bostonscientific.com/content/dam/bostonscientific/StructuralHeart/acurate-neo2-eu/resources/SH-918402-AC_Acurate-neo2-Coronary-access-competitive-sell-sheet.pdf
[6] - https://eurointervention.pcronline.com/article/coronary-artery-cannulation-after-transcatheter-aortic-valve-implantation
[7] - https://www.youtube.com/watch?v=9YEmENetVbk
[8] - https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8171260/
[9] - https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC10910030/
[10] - https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9549596/
[11] - https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fcvm.2024.1334871
[12] - https://www.researchgate.net/publication/378694271_Clinical_considerations_and_challenges_in_TAV-in-TAV_procedures
[13] - https://eurointervention.pcronline.com/article/residual-challenges-in-tavi-moving-forward