Réducteur de sinus coronaire pour améliorer la circulation coronaire

Description du reducteur du sinus coronaire dans l'angor refractaire

Julien Adjedj MD PhD

3/31/20247 min read

Réducteur de sinus coronaire pour améliorer la circulation coronaire

Le Réducteur de Sinus Coronaire (RSC) est un dispositif médical incontournable pour le traitement de l'angor réfractaire, un état marqué par une douleur thoracique persistante malgré une thérapie médicale optimale [1]. En ciblant la maladie microvasculaire coronaire et la maladie de l'atherosclerose coronaire, le RSC vise à améliorer la perfusion coronaire en réduisant le volume de sang dans le sinus coronaire, augmentant ainsi l'apport en oxygène au muscle cardiaque [1]. Ce dispositif est implanté par voie percutanée et élimine le besoin d'une intervention chirurgicale, offrant une nouvelle lueur d'espoir pour les patients souffrant d'angor réfractaire [1].

Le réducteur entraîne une amélioration significative de la qualité de vie des patients, permettant de lutter efficacement contre l'angor réfractaire [1]. Son utilisation vise non seulement à réduire les symptômes, mais aussi à aborder les défis posés par les maladies coronariennes complexes. En révolutionnant la gestion de l'angor réfractaire, le réducteur de sinus coronaire s'impose comme une avancée majeure dans le domaine de la cardiologie [1].

Qu'est-ce que l'angor réfractaire ?

L'angor réfractaire, également connu sous le nom d'angine de poitrine réfractaire, est une condition chronique qui se caractérise par une douleur thoracique persistante malgré un traitement médical optimal et des tentatives de revascularisation [2]. Cette affection représente un défi majeur dans le domaine de la cardiologie en raison de sa complexité et de la difficulté à gérer les symptômes des patients affectés.

Définition et caractéristiques:
Persistant: La douleur thoracique continue malgré le traitement médical optimal et les tentatives de revascularisation [2].
- Réfractaire: Le terme 'réfractaire' signifie que la condition ne répond pas aux traitements standards [2].
Gestion multidisciplinaire:
Nécessite une approche multidisciplinaire incluant des modifications du mode de vie, des médicaments et parfois des procédures invasives [2].
- La condition est souvent fréquente et invalidante, caractérisée par des symptômes persistants malgré un traitement médical optimal ou l'inaccessibilité à des procédures de revascularisation [3].

L'angor réfractaire représente donc un défi significatif dans la prise en charge des patients atteints de maladies coronariennes, nécessitant une approche holistique et personnalisée pour gérer efficacement les symptômes et améliorer la qualité de vie des patients.

Le principe du réducteur de sinus coronaire

Le principe du réducteur de sinus coronaire repose sur l'implantation du dispositif NeoVasc Reducer™, un stent en acier inoxydable de forme sablière qui se déploie sur un ballonnet. Ce dispositif spécifique réduit la lumière du sinus coronaire, augmentant ainsi la pression dans les veines coronaires et redistribuant le flux sanguin vers les zones ischémiques [2][3].

Procédure d'implantation:
Implantation via la veine jugulaire droite sous anesthésie locale [4].
- Expansion du stent à l'aide d'un ballonnet, augmentant la perfusion coronaire et réduisant l'ischémie grâce au ralentissement du flux sanguin dans le sinus coronaire [4].
Résultats cliniques:
La première description humaine de l'implantation d'un réducteur de sinus coronaire a été publiée en 2013, incluant 15 patients souffrant d'angor réfractaire [2].
- L'étude COSIRA, un essai contrôlé randomisé publié en 2015, a évalué l'effet du réducteur sur l'angor réfractaire chez 104 patients, montrant une amélioration significative des symptômes [2].
- Le registre REDUCER-1, une étude prospective multicentrique, a rapporté que 82% des patients ont connu une amélioration d'au moins une classe CCS persistant à 2 ans de suivi [2].

Cette approche innovante conduit à une réduction significative des symptômes d'angor réfractaire, offrant une nouvelle option thérapeutique pour les patients ayant épuisé les traitements médicaux et de revascularisation optimaux [2][4][5].

Études et résultats cliniques

Dans le cadre de l'évaluation des performances cliniques du Réducteur de Sinus Coronaire (RSC), diverses études ont été menées, mettant en évidence l'efficacité de ce dispositif dans le traitement de l'angor réfractaire :

Étude REDUCER-1 :
Participants : Inclut 241 patients répartis en trois groupes différents pour une observation approfondie [5].
- Résultats préliminaires : À 6 mois, 69.6% des patients ont vu une réduction d'au moins une classe CCS et 24.3% une réduction de deux classes CCS [5].
- Améliorations constatées : Une baisse significative des visites aux urgences, passant de 42% à 13% [5].
Questionnaire de Seattle sur l'Angine de Poitrine (SAQ) :
Amélioration de la qualité de vie : Des progrès significatifs ont été observés dans les sous-groupes de limitation physique, fréquence et stabilité de l'angine, ainsi que dans la qualité de vie, surpassant ceux observés dans l'étude COSIRA [5].
Réponse institutionnelle :
Reconnaissance par la HAS : La Haute Autorité de Santé en France a émis un avis favorable pour un remboursement temporaire du NeoVasc Reducer™ pour les patients présentant une angine stable de classe 3 ou 4, malgré un traitement pharmacologique bien conduit, avec des contre-indications ou à haut risque de revascularisation [2].
- Couverture par la sécurité sociale française : Basée sur les résultats des études COSIRA, REDUCE et REDUCER-I, le système Neovasc Reducer bénéficie d'une couverture temporaire pour le traitement de l'angine stable chez les patients de classe III ou IV (CCS), avec des options de revascularisation limitées, une ischémie prouvée et une fraction d'éjection supérieure à 30% [7][8].

Ces résultats cliniques et l'approbation institutionnelle soulignent l'importance du Réducteur de Sinus Coronaire comme une option thérapeutique viable pour les patients souffrant d'angor réfractaire, offrant une amélioration significative de la qualité de vie et une réduction des symptômes d'angine.

L'étude COSMIC-Orbita publiée dans le Lancet (14) incluant 51 patients dans un essai controllé randomisé versus placebo menée dans 6 centres en Angleterre, à trouvé une reduction significative de l'angor chez les patients avec reducteur du sinus coronaire. On note aussi une amlioration de la qualité de vie dans ce gourpe qui est sigbnificative. A noter qu'il n'y a pas été démontré d'amelioration de la perfusion myocardique parles methodes non invasives.

Procédure d'implantation

La procédure d'implantation du Réducteur de Sinus Coronaire se déroule comme suit:

Préparation et approche:
L'intervention se réalise dans une salle de cathétérisme cardiaque, équipée pour la coronarographie interventionnelle standard [7].
- L'implantation de la plateforme métallique, en forme de sablier, se fait via la veine jugulaire sous anesthésie locale [4] apres une ponction echo guidée.
Étapes clés de la procédure:
Cathétérisme du sinus coronaire: Réalisation d'une angiographie pour mesurer la pression dans l'oreillette droite et la taille du sinus coronaire [3].
- Positionnement et déploiement du Réducteur NeoVasc™: Gonflage à la taille désirée et vérification par angiographie de contrôle [3].
- Retrait du ballonnet: Après le déploiement, le ballon est lentement dégonflé et retiré. La position correcte de l'endoprothèse est confirmée par une angiographie post-déploiement [7].

La durée de la procédure varie entre 30 et 60 minutes, et le patient doit être suivi en consultation 1 mois et 6 mois après l'intervention [7].

Critères d'éligibilité et contre-indications

Les critères d'éligibilité pour l'utilisation du Réducteur de Sinus Coronaire NeoVasc™ comprennent:

Présence d'angine de classe III ou IV selon la Société Canadienne de Cardiologie (CCS) [2].
Options de revascularisation limitées (angioplastie ou pontages) [2].
Preuve d'ischémie (IRM, ETT, scintigraphie) [2].
Fraction d'éjection ventriculaire gauche (FEVG) > 30% [2].

Le Réducteur de Sinus Coronaire est indiqué pour:

Angor stable réfractaire de classe 3 ou 4 selon la CCS, chez les patients avec contre-indications ou à haut risque pour la revascularisation par pontage aorto-coronarien ou intervention coronarienne percutanée [7].

Contre-indications:

Maladie coronaire instable [6].
FEVG < 30% [6].
Insuffisance cardiaque aiguë récente [6].
Pression auriculaire droite élevée [6].
Diamètre du sinus coronaire supérieur à 13 mm [6].
Maladie pulmonaire obstructive chronique sévère [6].

Compatibilité IRM:

Non adapté pour les examens MRI dans les 8 semaines suivant l'implantation [7].

Conclusion et perspectives d'avenir

Nous avons exploré le potentiel révolutionnaire du Réducteur de Sinus Coronaire (RSC) dans le traitement de l'angor réfractaire, offrant une lueur d'espoir à ceux qui souffrent de cette condition persistante malgré les traitements médicaux et de revascularisation existants. Grâce à sa capacité à améliorer la perfusion coronaire et à augmenter la qualité de vie des patients, le RSC s'est affirmé comme une avancée significative dans le domaine de la cardiologie, répondant à un besoin clinique non comblé pour les patients présentant une maladie coronarienne complexe et élargi a l'angor microcirculatoire.